Waterhouse-Friderichsen Sendromu

^{İnsan Anatomisindeki Böbreklerin ve Böbrek Üstü Bezlerinin Yerleşimini Gösteren İllüstrasyon. (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur.)}

Waterhouse-Friderichsen sendromu, fulminan (hızlı ve şiddetli seyreden) bir bakteriyel enfeksiyon tablosu zemininde gelişen, iki taraflı böbrek üstü bezi (adrenal bez) kanaması ve buna bağlı akut böbrek üstü bezi yetmezliği ile karakterize tıbbi bir durumdur. Sendrom; vücut dokularına yeterli kan gitmemesiyle oluşan şok hali, yaygın damar içi pıhtılaşma (dissemine intravasküler koagülasyon) ve cilt altında meydana gelen kanamalar (purpura fulminans) bulgularını içerir.

Sendromun klinik özellikleri tıbbi literatürde ilk olarak 1894 yılında Arthur Voelcker tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra İngiliz hekim Rupert Waterhouse 1911 yılında ve Danimarkalı çocuk doktoru Carl Friderichsen 1918 yılında hastalığın klasik klinik ve patolojik bulgularını birbirinden bağımsız olarak ayrıntılı bir şekilde raporlamıştır.^【1】Tablo, bu iki hekimin kapsamlı tanımlamalarının ardından tıp literatüründe "Waterhouse-Friderichsen sendromu" adıyla anılmaya başlanmıştır.

Hastalık tüm yaş gruplarında rapor edilmiştir. Vakaların istatistiksel çoğunluğunu altı ay ile on yaş arasındaki çocuklar oluşturur.^【2】Sendrom vakalarının ortalama %80'i Neisseria meningitidis (meningokok) bakterisinin neden olduğu enfeksiyonlara ikincil olarak gelişmektedir. Ciddi meningokok enfeksiyonu geçiren hastaların ise yaklaşık %10 ila %20'sinde Waterhouse-Friderichsen sendromu tablosu ortaya çıkmaktadır.^【3】

^{Waterhouse-Friderichsen Sendromunun En Sık Etkeni Olan Neisseria Meningitidis Bakterisinin Temsili Görseli (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur.)}

Sendrom, kan dolaşımına karışan bakteriyel enfeksiyonlar (sepsis) sonucunda gelişir.. En yaygın etken patojen Neisseria meningitidis olmakla birlikte, tıp literatüründe farklı bakteriyel etkenlerin de hastalığı tetiklediği bildirilmiştir. Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus gibi çeşitli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar sonucunda da sendrom tablosunun gelişebildiği saptanmıştır.^【4】

Waterhouse-Friderichsen sendromunun gelişim süreci, kan dolaşımına giren bakterilerin tetiklediği sistemik enflamatuar yanıt ile başlar. Özellikle meningokok bakterilerinin dış zarında bulunan lipooligosakkarit yapıdaki endotoksinlerin kan dolaşımına salınması, bağışıklık sistemi hücrelerini aktive ederek yoğun bir sitokin salınımına yol açar.

Endotoksemi, damar iç yüzeyini döşeyen endotel hücrelerinde yaygın hasar oluşturur ve pıhtılaşma mekanizmasını kontrolsüz bir şekilde uyarır. Bu durum, küçük kan damarlarında mikro pıhtıların oluştuğu yaygın damar içi pıhtılaşma (dissemine intravasküler koagülasyon) tablosu ile sonuçlanır. Pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin bu süreçte hızla tüketilmesi, kanın pıhtılaşma yeteneğini bozarak vücudun çeşitli dokularında geniş çaplı kanama eğilimi yaratır.

Böbrek üstü bezlerinin çok sayıda atardamarla beslenip kanı tek bir merkezî toplardamarla drene eden anatomik yapısı, doku içinde pıhtılaşma ve kanama oluşumuna zemin hazırlar. Toplardamarlarda oluşan mikro pıhtılar venöz dönüşü engelleyerek damar içi basıncını artırır ve kanın geriye doğru böbrek üstü bezi dokusuna sızmasına neden olur. Bu süreç iki taraflı masif böbrek üstü bezi kanamasına (adrenal apopleksi) yol açarak korteks dokusunun hızla yıkılmasına ve akut böbrek üstü bezi yetmezliğinin gelişmesine zemin hazırlar.

Hastalığın gelişimi genel olarak çevresel kökenli bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olmakla birlikte, bazı spesifik farmakolojik tedaviler immün sistemi baskılayarak fulminan meningokoksemi riskini artırmaktadır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve atipik hemolitik üremik sendrom gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan "eculizumab" etken maddeli ilaçlar bu bağlamda bir risk faktörüdür.

Bu ilaçlar, bağışıklık sisteminin savunma mekanizmalarından biri olan kompleman sistemindeki C5 proteininin işlevini durdurarak etki gösterir. Bu durum, vücudun bakterileri yok etmek için kullandığı yapıların oluşumunu engeller ve bağışıklık yanıtını zayıflatır. Bu baskılanma sonucunda, hastaların Neisseria meningitidis bakterisiyle enfekte olma ve ilaç kullanımına bağlı (iyatrojenik) Waterhouse-Friderichsen sendromu geliştirme riski ortaya çıkar. Bu etken maddeyi içeren bağışıklık sistemi baskılayıcı (immünosüpresif) ilaçlar, söz konusu enfeksiyon riski nedeniyle düzenleyici kurumlar tarafından kara kutu (black box) uyarısı ile etiketlenir.^【5】

Waterhouse-Friderichsen sendromunun başlangıcı anidir. Hastalığın ilk evrelerinde yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı ve genel halsizlik gibi belirgin olmayan genel enfeksiyon bulguları gözlemlenir. Tablo saatler içinde hızla ilerleyerek dolaşım sisteminin yetersiz kalmasına (şok) dönüşür. Dolaşım sistemindeki çöküşe bağlı olarak kan basıncı hızla düşer ve kalp atış hızı artar. Yetersiz doku kanlanması ve merkezi sinir sistemi etkilenimi sonucunda bilinç bulanıklığı, uyuşukluk (letarji) ve koma gelişir.

Akut böbrek üstü bezi yetmezliğinin (adrenal kriz) ortaya çıkmasıyla birlikte vücudun sıvı ve elektrolit dengesi bozulur. Kan testlerinde bu tabloyu doğrulayan düşük kan şekeri (hipoglisemi), düşük sodyum seviyesi (hiponatremi) ve yüksek potasyum seviyesi (hiperkalemi) tespit edilir.^【6】Hastalığın şiddetine bağlı olarak akciğer, karaciğer ve böbrekler gibi diğer hayati organlarda da çoklu organ yetmezliği tablosu ortaya çıkar.

^{"Purpura Fulminans"ın Patolojisini, Deri Lezyonlarını ve Tedavi Yöntemlerini Gösteren Diyagram. (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur.)}

Cilt yüzeyinde meydana gelen kanamalı lezyonlar, hastalığın ayırt edici bulgularından biridir. İlk aşamada ağırlıklı olarak gövde ve alt ekstremitelerde, basmakla rengi solmayan, kırmızı veya mor renkli küçük döküntüler (peteşi) ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe bu küçük kanama odakları hızla birleşerek daha geniş ve koyu renkli purpurik lezyonlara dönüşür.

Yaygın damar içi pıhtılaşma sürecinin (dissemine intravasküler koagülasyon) ciltteki kılcal damarları tıkaması sonucunda "purpura fulminans" olarak adlandırılan ileri düzey bir dermatolojik tablo gelişir. Bu durum, ciltte ve el-ayak parmakları gibi ekstremite uçlarında kan akışının kesilmesine bağlı doku ölümü (nekroz) ile karakterizedir. Gelişen iskemik nekrozlar, dokuların geri dönüşümsüz olarak hasar görmesine neden olur ve hayatta kalan hastalardaki iyileşme sürecinde deri grefti uygulamalarını veya nekrotik dokuların cerrahi olarak kesilmesini (amputasyon) gerektirir.^【7】

Hastalığın tanısı, laboratuvar verileri ve mikrobiyolojik kültür sonuçları üzerinden konur. Tam kan sayımı incelemelerinde beyaz kan hücresi (lökosit) sayısında artış veya azalış gözlemlenir. Kanın pıhtılaşma sürecini değerlendiren testlerde protrombin zamanı (PT) ile aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) sürelerinde uzama ve trombosit (kan pulcuğu) sayısında düşüş saptanır.

^{Bakteriyel Etkenin tespiti Amacıyla Lomber Ponksiyon İşlemiyle Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Örneği Alınmasını Gösteren illüstrasyon. (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur.)}

Bakteriyel etkenin tespiti için kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürleri uygulanır. Lomber ponksiyon işlemi ile alınan beyin omurilik sıvısı örneğinde hücresel elemanlarda artış (pleositoz), protein miktarında yükselme ve glikoz seviyesinde düşüş izlenir. Antibiyotik tedavisine başlanmış hastalarda mikroorganizmanın tespit edilebilmesi amacıyla bakteriyel DNA'yı çoğaltarak saptayan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testlerinden faydalanılır.

Akut böbrek üstü bezi yetmezliğini doğrulamak için hastanın serum kortizol düzeyleri analiz edilir. Şok tablosu gibi ağır bir fizyolojik stres altında bulunan bir hastada ölçülen bazal serum kortizol değerinin 5 mikrogram/dL'nin altında kalması böbrek üstü bezi yetmezliğini işaret eder.^【8】

Böbrek üstü bezlerinin fonksiyonel kapasitesini ölçmek amacıyla standart yöntem olarak kortikotropin (ACTH) uyarı testi kullanılır. Test kapsamında hastaya 250 mikrogram sentetik ACTH damar içi veya kas içi yolla uygulanır ve enjeksiyondan 30 ila 60 dakika sonra serum kortizol yanıtı ölçülür; tepe kortizol seviyesinin 18 mikrogram/dL'nin altında saptanması durumunda yetmezlik tanısı doğrulanır.^【9】Ancak klinik tablonun aciliyeti nedeniyle, hormon testlerinin ve mikrobiyolojik kültürlerin sonuçları beklenmeden ampirik tıbbi müdahaleye başlanması esastır.^【10】

Böbrek üstü bezlerindeki kanama odaklarını ve anatomik değişiklikleri tespit etmek amacıyla karın bölgesine yönelik bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) taramaları gerçekleştirilir. Akut dönemde yapılan radyolojik incelemelerde böbrek üstü bezlerinde hacimsel büyüme, bez dokusu içinde kanama alanları ve bez çevresindeki dokularda sıvı birikimi (ödem) saptanır.

Waterhouse-Friderichsen sendromu (tıbbi veri tabanlarında Meningokoksik Adrenal Sendrom olarak da sınıflandırılır^【11】), tanının kesinleşmesi beklenmeden acil tıbbi müdahale gerektiren bir durumdur. Görülme sıklığı 1.000.000'da 1'in altında olan bu sendromun tedavi protokolü; enfeksiyonun ortadan kaldırılması, dolaşım sisteminin desteklenmesi ve eksik olan hormonların yerine konması aşamalarından oluşur.^【12】

Şüpheli vakalarda mikrobiyolojik kültür örnekleri alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanır. Neisseria meningitidis ve diğer olası patojenleri kapsayacak şekilde seftriakson veya cefotaksim damar içi yolla uygulanır. Yetişkin hastalarda seftriakson dozu her 12 saatte bir 2 gram olacak şekilde düzenlenir.^【13】Bakterinin duyarlılık testleri sonuçlandığında, spesifik etkene yönelik olarak penisilin G gibi antibiyotiklere geçiş yapılır.^【14】

Akut böbrek üstü bezi yetmezliğini tersine çevirmek için hidrokortizon tedavisi uygulanır. Başlangıçta 100 miligram hidrokortizon intravenöz bolus olarak verilir ve ardından 24 saatlik sürede toplam 200 miligram olacak şekilde tedaviye devam edilir.^【15】Kan basıncı stabilize olduktan ve hidrokortizon dozu günlük 50 miligramın altına düşürüldükten sonra, tedaviye oral yolla günlük 0.1 miligram fludrokortizon eklenir.^【16】

Organlara giden kan akışını sağlamak için damar içi kristaloid sıvı takviyesi yapılır. Sıvı tedavisine yanıt vermeyen durumlarda vazopressör (kan damarlarının çapını küçülterek kan basıncını artıran) ilaçlar kullanılır. İleri evrelerde gelişen yaygın damar içi pıhtılaşma ve çoklu organ yetmezliği sürecini yönetmek amacıyla eksilen pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak için taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu nakli gerçekleştirilir.^【17】

Uyarı: Bu maddede yer alan içerik, yalnızca genel ansiklopedik bilgi amacı taşımaktadır. Buradaki bilgiler tanı koyma, tedavi etme ya da tıbbi yönlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Sağlıkla ilgili konularda karar vermeden önce mutlaka bir hekime veya uzman sağlık personeline danışmanız gerekmektedir. Bu bilgilerin tanı veya tedavi amacıyla kullanılması sonucunda doğabilecek durumlardan madde yazarı ve KÜRE Ansiklopedisi herhangi bir sorumluluk kabul etmez.