Trypanosoma brucei

İnsan Afrika Tripanozomiyazı (HAT), Trypanosoma brucei türü protozoon parazitlerin neden olduğu, çeçe sinekleri (Glossina cinsi) aracılığıyla bulaşan ve tedavi edilmediği takdirde ölümcül seyreden ihmal edilmiş bir tropikal hastalıktır. Hastalık, Sahra Altı Afrika'da 36 ülkede endemik olarak görülmekte olup, özellikle sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlı olduğu kırsal bölgelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Parazit, vücuda girdikten sonra hemolenfatik sistemde çoğalır ve ileri aşamalarda kan-beyin bariyerini aşarak merkezi sinir sistemine (MSS) yerleşir. Bu durum, uyku döngüsünün bozulması gibi karakteristik nörolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olur.

https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisafrican/index.html

Hastalığın etkeni olan Trypanosoma brucei, kinetoplastid grubuna ait kamçılı bir parazittir. İnsanlarda enfeksiyon oluşturan iki ana alt tür bulunmaktadır:

• Trypanosoma brucei gambiense: Batı ve Orta Afrika’da görülen vakaların %92’sinden fazlasını oluşturur. İnsanlar ana rezervuardır ve hastalık kronik bir seyir izler. Enfekte kişiler, ciddi semptomlar gelişmeden önce aylarca hatta yıllarca paraziti taşıyabilirler.
• Trypanosoma brucei rhodesiense: Doğu ve Güney Afrika’da görülür ve vakaların %8’inden azından sorumludur. Temel olarak vahşi ve evcil hayvanlarda bulunur; insanlara bulaşma tesadüfidir. Hastalık akut seyirlidir ve haftalar içinde MSS tutulumu gözlenir.
• Trypanosoma brucei brucei: Bu alt tür, insan serumundaki "Trypanosome Lytic Factor" (TLF) nedeniyle insanlarda hastalık yapamaz, ancak Afrika genelinde hayvancılığı ekonomik olarak tehdit eden "nagana" hastalığının temel etkenidir.

Hastalığın birincil bulaşma yolu, enfekte bir çeçe sineğinin kan emmesi sırasında metasiklik tripomastigotları deri altına bırakmasıdır. Çeçe sinekleri, hem erkek hem de dişi bireyleri kanla beslenen, gündüzleri aktif olan vektörlerdir. Parazit, sineğin vücudunda karmaşık bir yaşam döngüsü geçirir: sineğin orta bağırsağında çoğalır, ardından tükürük bezlerine göç ederek burada bulaşıcı forma dönüşür.

Bunun dışındaki bulaşma yolları klinik olarak daha nadir görülse de önem arz eder:

• Konjenital Bulaşma: Parazitin plasenta yoluyla anneden fetüse geçmesi.
• Mekanik Bulaşma: Diğer kan emici böcekler vasıtasıyla parazitin taşınması (teorik olarak mümkün olsa da epidemiyolojik etkisi düşüktür).
• Laboratuvar Kazaları: Kontamine iğnelerin batması sonucu kazara bulaşma.
• Cinsel Temas: Çok nadir vakalarda rapor edilmiştir.

Hastalık, parazitin vücuttaki lokalizasyonuna göre iki evreye ayrılır. Bu evreler arasındaki geçiş, tedavinin başarısı ve yöntemi açısından kritiktir.

https://www.researchgate.net/figure/Diagram-showing-the-principle-structures-of-the-Trypanosoma-brucei-bloodstream-form_fig3_41371119

Parazitler deri altı dokularda çoğaldıktan sonra kan ve lenf dolaşımına girer.

• Isırık Şankrı: Isırılma bölgesinde ağrılı bir ülser gelişebilir; bu durum T. b. rhodesiense enfeksiyonlarında daha sık görülür.
• Sistemik Semptomlar: Aralıklı ateş, şiddetli baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları ile halsizlik gözlenir.
• Lenfadenopati: Özellikle servikal bölgedeki lenf düğümlerinin şişmesi (Winterbottom belirtisi), gambiense formu için klasik bir tanısal işarettir.
• Hepatomegali ve Splenomegali: Karaciğer ve dalak büyümesi eşlik edebilir.

Parazitin kan-beyin bariyerini geçerek beyin omurilik sıvısına (BOS) ve beyin dokusuna nüfuz ettiği aşamadır.

• Uyku Bozuklukları: Hastalığın ismini aldığı en tipik belirtidir. Gündüzleri karşı konulamaz uyku hali, geceleri ise insomnia (uykusuzluk) ve ajitasyon görülür.
• Nörolojik Bozukluklar: Tremorlar, konuşma bozuklukları, ataksi (denge kaybı) ve kas tonusunda değişiklikler.
• Psikiyatrik Değişimler: İrritabilite, kafa karışıklığı, agresif davranışlar, depresyon veya psikotik ataklar.
• Son Evre: Tedavi edilmediği takdirde hasta komaya girer ve çoklu organ yetmezliği veya ikincil enfeksiyonlar nedeniyle hayatını kaybeder.

HAT tanısı, klinik şüphenin laboratuvar tetkikleriyle doğrulanmasını gerektirir. Süreç üç aşamadan oluşur:

1. Tarama (Screening): T. b. gambiense için serolojik testler (CATT) yaygın kullanılır. Saha çalışmalarında parmak ucundan alınan kanla hızlı sonuç veren testler (RDT) tercih edilmektedir.
2. Parazitolojik Onay (Diagnostic Confirmation): Parazitin kan, lenf aspiratı veya şankr sıvısında mikroskop altında doğrudan görülmesi gerekir. Parazit yoğunluğu düşük olabildiği için "woo" testi veya "mini-anion exchange centrifugation technique" (mAECT) gibi yoğunlaştırma yöntemleri kullanılır.
3. Evreleme (Staging): Tanı konulan hastaya mutlaka lomber ponksiyon yapılır. BOS'taki beyaz kan hücresi (WBC) sayısının $\mu$L başına 5'ten fazla olması veya BOS'ta parazit görülmesi, hastalığın ikinci evreye geçtiğini kanıtlar.

Hastalığın türüne ve evresine göre farklı ilaçlar uygulanır. Tarihsel olarak kullanılan arsenik türevi ilaçların yerini, günümüzde daha güvenli seçenekler almıştır.

• Fexinidazole: 2018 yılında onaylanan, hem birinci hem de ikinci evre T. b. gambiense enfeksiyonlarında kullanılan ilk tamamen oral ilaçtır. Tedavi sürecini kolaylaştırmış ve hastanede yatış süresini kısaltmıştır.
• Nifurtimox-Eflornitin Kombinasyon Tedavisi (NECT): İkinci evre gambiense vakalarında standart tedavi yöntemidir. Damar yoluyla uygulanan eflornitin ve oral nifurtimox kombinasyonundan oluşur.
• Pentamidin: Birinci evre gambiense vakalarında kullanılan intramüsküler bir ilaçtır.
• Suramin: Birinci evre rhodesiense vakalarında tercih edilir.
• Melarsoprol: İkinci evre rhodesiense vakalarında kullanılır; ancak arsenik içermesi nedeniyle reaksiyonlara (ensefalopati) yol açabilir.

HAT, yüzyıllar boyunca Afrika kıtasında büyük salgınlara yol açmıştır. 20. yüzyılın başındaki ve 1990'lardaki büyük salgınlar sonrası, yoğun kontrol çalışmalarıyla vaka sayıları 2009'da 10.000'in altına, 2020'lerde ise 1.000'in altına düşürülmüştür.

Kontrol çalışmaları şu üç sütuna dayanır:

• Aktif Sürveyans: Mobil ekiplerle köyleri dolaşarak semptom göstermeyen vakaların taranması.
• Vektör Kontrolü: Çeçe sineği popülasyonunu azaltmak için insektisit emdirilmiş mavi-siyah ekranlar, sinek tuzakları ve steril böcek tekniği kullanımı.
• Erişilebilir Tedavi: DSÖ ve ilaç firmaları arasındaki iş birlikleri sayesinde ilaçların endemik bölgelere ücretsiz ulaştırılması.