Perinatal Ölüm

Perinatal ölüm kavramı, genel olarak anne karnındaki fetal ölümler ile doğumdan sonraki çok kısa bir süre içinde hayatta kalan canlı doğumların (erken neonatal ölümler) birleşimini ifade eden temel bir epidemiyolojik ve klinik ölçüttür. İstatistiksel amaçlarla kullanılan bu terim için uluslararası literatürde temel olarak üç farklı tanım bulunmaktadır. Birinci tanım, 7 günden küçük yenidoğan ölümlerini ve 28 hafta veya daha büyük (veya bu süreye eşit olduğu varsayılan) ölü doğumları kapsarken; ikinci tanım, 28 günden küçük yenidoğan ölümlerini ve 20 hafta veya daha büyük ölü doğumları içerir. Üçüncü tanım ise 7 günden küçük ölümler ile 20 hafta ve üzeri ölü doğumları birleştirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü ve ulusal sağlık merkezleri, ülkeler arası istatistiksel karşılaştırmalar yapabilmek ve gebeliğin 20. ile 27. haftaları arasındaki kayıt farklılıklarının önüne geçmek amacıyla genellikle birinci tanımı temel almaktadır ^【1】.

^{Miadında Doğan Bebek}(Unplash)

Canlı doğum, gebelik süresine bakılmaksızın, anneden tamamen ayrıldıktan sonra nefes alan, kalp atışı, göbek kordonu atımı veya istemli kas hareketi gibi herhangi bir yaşam belirtisi gösteren insan gebelik ürününün doğumu olarak tanımlanır. Bu süreçte göbek kordonunun kesilmiş veya plasentanın yapışık olup olmadığı önem taşımaz; geçici kasılmalar ve kısa süreli solunum çabaları bu hayati belirtilerden ayırt edilmelidir. Fetal ölüm ise anneden tamamen çıkarılmadan önce meydana gelen ve yaşam belirtisi göstermeyen gebelik ürününün ölümü olup, tıbbi olarak indüklenmiş sonlandırmaları kapsamaz. Fetal ölümler istatistiksel açıdan 20-27 gebelik haftaları arasında gerçekleştiğinde erken, 28 hafta ve sonrasında gerçekleştiğinde ise geç fetal ölüm olarak adlandırılırken; 20 haftadan önce anne karnında gerçekleşen ölümler özel olarak düşük kategorisine girer. Canlı doğan bir bebeğin yaşamının ilk yılı (365 günden az) içindeki ölümler ise bebek ölümü olarak sınıflandırılır ve kendi içinde ilk 28 günü kapsayan neonatal ölüm (erken ve geç neonatal olmak üzere) ile 29-364 günleri kapsayan postneonatal ölüm olarak iki ana evreye ayrılır ^【2】.

^{Perinatal Ölüm Temsili (Yapay Zeka İle Üretilmiştir)}

Perinatal ölüm hızı, bir toplumda belirli bir yıl içinde meydana gelen ölü doğumlar ile canlı doğup yaşamının ilk 7 günü içerisinde hayatını kaybeden bebeklerin toplam sayısının, aynı yıl içerisindeki toplam doğum sayısına (canlı ve ölü doğumların toplamı) bölünüp 1.000 ile çarpılması sonucunda hesaplanan temel bir epidemiyolojik ölçüttür^【3】. Perinatal ölümlere dair verilerin doğru ve standartlara uygun bir biçimde raporlanarak istatistiksel analizlerin yapılması; bu kayıpların boyutunu saptamak, hastalık nedenlerini araştırmak ve gelecekteki halk sağlığı sorunlarını çözmeye yönelik stratejiler geliştirmek açısından son derece önemlidir ^【4】. Geriye dönük olarak elde edilen bu veriler, hem yerel ve ulusal düzeydeki derinlemesine tıbbi incelemelerin hem de uluslararası karşılaştırmaların temelini oluşturmaktadır ^【5】.

Perinatal ölümlerin gelişiminde anneye, fetüse veya plasentaya bağlı çok sayıda risk faktörü bir araya gelmektedir. Anne ile ilişkili genel risk faktörleri arasında obezite, ileri anne yaşı, sigara ve uyuşturucu kullanımı, önceki gebeliklerde ölü doğum veya tekrarlayan düşük öyküsü yer almaktadır. Venöz tromboemboli öyküsü, bilinen trombofili, gebelik öncesi diyabet, gebeliğin tetiklediği hipertansiyon, preeklampsi, otoimmün hastalıklar (örneğin sistemik lupus eritematozus) ve gebelik kolestazı gibi durumlar ölümcül klinik tablolara zemin hazırlayan maternal rahatsızlıklardır. Bunlara ek olarak antifosfolipid sendromu, plasental yetmezliğe ve enfarktüslere yol açarak fetüs gelişimini doğrudan bozabilmektedir ^【6】.

^{Perinatal Ölümü Etkileyen Risk Faktörleri ( Yapay Zeka ile Üretilmiştir)}

Plasentanın işlevlerinin kısmen veya tamamen bozulması, fetüsün oksijen ve besinlerden mahrum kalmasına yol açarak rahim içi ölüme zemin hazırlar. Plasental patolojiler; hatalı plasental implantasyon, maternal vasküler malperfüzyon, ablasyo plasenta (plasentanın erken ayrılması) ve göbek kordonu komplikasyonları şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Bunun yanı sıra ölü doğumların dikkate değer bir kısmında (%2 ile %20 arası) kromozomal ve genetik faktörler saptanmaktadır. Yapısal anormalliklere veya dismorfik özelliklere sahip olgularda hücre kültürü başarısızlık oranı yüksek olan geleneksel karyotipleme yerine, genetik mikrodizi (microarray) ve kantitatif floresan PCR gibi modern analizler kullanılarak alt mikroskobik düzeydeki genetik kopya sayısı varyasyonları ve mikrodelesyonlar çok daha büyük bir kesinlikle teşhis edilebilmektedir ^【7】.

Enfeksiyonlar, patogenezde üstlendiği rolden dolayı yüksek gelirli ülkelerde ölü doğumların %25'ine, düşük ve orta gelirli ülkelerde ise yarısından fazlasına neden olabilmektedir. Bakteriler, virüsler, protozoalar ve mantarları içeren 40'tan fazla patojen mikroorganizma bu durumla ilişkilendirilmiştir. Transplasental yolla bulaşan sifiliz, Haemophilus influenzae ve şiddetli fetal anemi ile hidropsa yol açan Parvovirus B19 gibi enfeksiyonların yanı sıra, gebelikte mikrosefaliye neden olan Zika virüsü salgınları fetal kayıplarda önemli rol oynar. Ayrıca maternal asendan (yükselen) genital sistem enfeksiyonları, kontamine amniyotik sıvının solunmasıyla fetal akciğerlerde iltihaplanma yaratarak ölüme sebebiyet vermektedir ^【8】.

Perinatal ölümün altında yatan fizyopatolojik nedenin saptanması; ailelerin yas sürecini anlamlandırması ve sonraki gebelikler için risk hesaplaması yapılması açısından klinik bir gerekliliktir. İnceleme süreci öncelikle ölümün ne zaman teşhis edildiğinin ve ebeveyn hastalık geçmişinin detaylıca kayıt altına alındığı klinik bir değerlendirmeyle başlar. Rutin değerlendirme aşamasında, fetomaternal kanamanın varlığını belirlemek için olayın hemen ardından Kleihauer testinin uygulanması tavsiye edilmektedir. Ailelerin onayı doğrultusunda uygulanan fetal otopsi, organlar arası ağırlık oranlarındaki dengesizlikleri, potansiyel enfeksiyon bulgularını ve yapısal konjenital malformasyonları saptamak için yararlanılan en temel tanı aracıdır ^【9】.

Ebeveynlerin bedensel bütünlüğün bozulmasına karşı geliştirdiği direnç nedeniyle geleneksel otopsiye onay vermediği durumlarda çeşitli alternatif tanı metotları devreye girmektedir. Bu durumlarda tıbbi genetik uzmanları için spesifik bölgelerin detaylı fotoğraflandığı "sınırlı eksternal inceleme" ve minimal invaziv (sanal) otopsi yöntemleri uygulanmaktadır. Klasik otopsinin yerine önerilen Postmortem Manyetik Rezonans Görüntüleme (PMMRI), klasik otopsiye kıyasla %95 oranında benzer patolojik bulguları tespit edebilen son derece güvenilir bir sistemdir. PMMRI özellikle serebral anomaliler, yapısal kalp hastalıkları ve böbrek patolojilerinde mükemmel sonuçlar verirken, hücresel düzeydeki iskemik hasarların tespitinde ek histopatolojik tahliller gerektirebilmektedir ^【10】.

Perinatal ölümlerin istatistiksel boyutunu kavramak ve gerekli halk sağlığı müdahalelerini planlayabilmek için ölümlerin mercilere bildirim süreçleri uluslararası standartlara bağlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri örneğinde raporlama gereklilikleri eyaletlere göre değişiklik göstermekle birlikte, standart model yasalar genel olarak 350 gram veya 20 gebelik haftasının üzerindeki fetal ölümlerin zorunlu olarak bildirilmesini tavsiye etmektedir. Ölüm raporlarının bilimsel doğruluğu, özellikle canlı doğum ile fetal ölüm arasındaki ayrımın doğru yapılmasına ve sadece fetüsün boy veya ağırlığının değil, annenin tıbbi öz geçmişi ile kesin ölüm nedeninin sisteme eksiksiz işlenmesine dayanmaktadır ^【11】.