Pankreas Kanseri

Pankreas kanseri, midenin arkasında yer alan, sindirim enzimleri ve hormonlar üreten pankreas organındaki hücrelerin kontrolsüz ve anormal şekilde büyümesiyle ortaya çıkan ciddi bir hastalıktır. Bu anormal hücre çoğalması, pankreastaki ekzokrin (sindirim enzimleri üreten) veya endokrin (hormon üreten) hücrelerden köken alabilir. Hastalık, genellikle erken evrelerde belirgin semptomlar göstermediği için tanısı zor olabilmekte ve çoğunlukla ileri evrelerde teşhis edilmektedir.

Pankreas kanseri, pankreasın ekzokrin duktal epitelinden köken alan ve olguların %85‑90’ını oluşturan duktal adenokarsinom formunda ortaya çıkan, çevre dokulara ve uzak organlara hızla metastaz yapabilen agresif bir malign tümördür.

Dünya genelinde kansere bağlı ölümler arasında önemli bir yer tutmakta olup, insidansı giderek artmaktadır. Güncel veriler ışığında dünyada en sık görülen kanser türleri arasında 14. sırada yer alırken, kansere bağlı mortalitede 7. sıradadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, pankreas kanseri kanserden ölümler arasında üçüncü sıradadır ve 2030 yılı itibarıyla bu sıralamada ikinci sıraya yükseleceği öngörülmektedir. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 227.000 kişinin pankreas kanseri nedeniyle hayatını kaybettiği bildirilmiştir. Türkiye’de de benzer bir artış gözlenmekte olup, erkeklerde 2002 yılında yüz binde 3.1 olan insidans, 2016 yılında 5.7’ye yükselmiştir; kadınlarda ise bu oran 3.6’dır. Hastalık genellikle ileri yaşlarda görülür ve tanı koyma yaşı ortalama 70’tir. Beş yıllık genel sağkalım oranı %2 ila %9 arasında değişmekte olup, metastatik hastalıkta bu oran %2’nin altına düşmektedir. Bu bulgular, hastalığın agresif doğasını ve erken tanının önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Değiştirilebilir ve değiştirilemeyen etkenleri kapsamaktadır.

Değiştirilebilir risk faktörleri arasında en güçlü ilişki sigara kullanımıyla gösterilmiştir; sigara içen bireylerde pankreas kanseri gelişme riski 2 ila 3 kat artmakta ve vakaların yaklaşık %30’undan sorumlu tutulmaktadır. Aşırı alkol tüketimi, özellikle kronik pankreatite yol açtığında, malign transformasyonu tetikleyebilir.

Obezite (VKİ ≥30), fiziksel inaktivite ve protein ağırlıklı, meyve-sebzeden yoksun beslenme de riski artıran diğer yaşam tarzı faktörlerindendir. Ayrıca siroz, kolesistektomi öyküsü, kimyasal maddelere maruziyet ve Helicobacter pylori enfeksiyonu da bazı çalışmalarda riskle ilişkilendirilmiştir.

Değiştirilemeyen risk faktörleri ise daha çok bireyin genetik yapısı ve biyolojik özellikleriyle ilgilidir.

İleri yaş, pankreas kanserinde temel belirleyicilerden biridir; hastaların büyük çoğunluğu 55 yaş üzerindedir ve ortalama tanı yaşı 70’tir. Cinsiyet açısından hastalık erkeklerde daha sık görülmektedir. Aile öyküsü ve kalıtsal sendromlar (BRCA2 mutasyonu, Lynch sendromu, Peutz-Jeghers sendromu) pankreas kanseri gelişim riskini önemli ölçüde artırır. Diyabet mellitus, özellikle yeni başlangıçlı ve ileri yaşta görülen tipleri, hem risk faktörü hem de hastalığın ilk belirtisi olarak değerlendirilmektedir. Bunlara ek olarak, kan grubu (A, B, AB) ve bağırsak mikrobiyotası gibi biyolojik özelliklerin de riskle ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. Bu geniş yelpazede değerlendirilen risk faktörleri, pankreas kanserinin önlenmesi ve erken tanısı açısından önemli hedefler sunmaktadır.

Pankreas kanserlerinin büyük çoğunluğu (%85–90), ekzokrin kökenli olup duktal adenokarsinom histolojik tipindedir ve bu form, çevre dokulara invazyon ve uzak organlara metastaz yapma potansiyeli yüksek, agresif seyirli bir malignitedir. Duktal adenokarsinomlar, genellikle desmoplastik stromal reaksiyonlar ile karakterize edilir ve bu durum, tümörün sert ve invaziv yapısını yansıtır. Daha nadir görülen diğer ekzokrin tümörler arasında kistadenokarsinom, müsinöz kistik neoplazm (MCN) ve intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN) bulunur. MCN’ler genellikle büyük çaplı olup nodül içermediği sürece invazyon eğilimi düşüktür; IPMN’ler ise genellikle noninvazivdir ancak yüksek displazi durumlarında malign dönüşüm potansiyeli taşırlar. Pankreas kanserlerinde en sık saptanan genetik değişiklik KRAS mutasyonudur ve bu mutasyon neredeyse tüm duktal adenokarsinomlarda, özellikle codon 12 bölgesinde gözlenmektedir. Bu histopatolojik özellikler, tanı, evreleme ve tedavi planlamasında belirleyici rol oynamaktadır.

Epigastrik ağrı, genellikle sırta yansıyan, derin ve künt karakterde karın ağrısı ve özellikle gövde ve kuyruk tümörlerinde belirgindir.

İştahsızlık; Belirgin şekilde azalan yemek yeme isteği.

Kilo Kaybı; Diyet yapmadan, kısa sürede belirgin kilo kaybı.

Bulantı ve kusma; Mide çıkım obstrüksiyonuna veya tümör yayılımına bağlı gelişir.

Dispeptik şikayetler; Hazımsızlık, şişkinlik, erken doyma hissi.

Barsak alışkanlıklarında değişiklikler; İshal veya kabızlık şeklinde gözlenebilir.

Ağrısız sarılık; Özellikle pankreas başı yerleşimli tümörlerde, skleralarda ve ciltte sararma.

Koyu renkli idrar (çay rengi); Obstrüktif kolestaza bağlı olarak gelişir.

Açık renkli dışkı (camcı macunu görünümünde); Safra akışının engellenmesi nedeniyle görülür.

Kaşıntı; Kolestaza bağlı safra tuzlarının birikmesi sonucu oluşur.

Yeni başlangıçlı diyabet mellitus; Özellikle ileri yaşta ve ani gelişen diyabet olguları.

Trousseau sendromu; Gezici yüzeyel tromboflebit; paraneoplastik bir belirti olarak ortaya çıkabilir.

Tanı sürecinde öncelikle ayrıntılı klinik öykü ve fizik muayene, ardından laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. Laboratuvar testlerinde serum bilirubin, alkalen fosfataz, transaminazlar ile tümör belirteçlerinden CA 19-9, CEA ve CA 125 seviyeleri değerlendirilebilir; ancak bu belirteçler tek başına tanı koydurucu değildir ve diğer tanısal bulgularla birlikte kullanıldığında tanısal değeri artar.

Görüntülemede ilk basamak genellikle abdominal ultrasonografi (USG) olup, safra yolu dilatasyonu ve kitle varlığı açısından yol göstericidir. Tanının doğrulanması ve evrelemenin yapılması için bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) yaygın olarak kullanılır. Endoskopik ultrasonografi (EUS), özellikle küçük lezyonların saptanmasında yüksek duyarlılığa sahiptir ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile sitolojik örneklemeye olanak tanır. Ayrıca, pozitron emisyon tomografisi (PET-CT), özellikle uzak metastazların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Bazı durumlarda tanı ve evreleme amacıyla diagnostik laparoskopi de yapılabilmektedir. Bu yöntemler bir arada kullanılarak pankreas kanseri varlığı, yaygınlığı ve cerrahiye uygunluğu objektif olarak değerlendirilmektedir.

Rezektabl tümörlerde öncelikli tedavi seçeneğidir.

En sık uygulanan cerrahi:

Whipple ameliyatı (Pankreatikoduodenektomi); Pankreas başı, safra kesesi, safra kanalının bir kısmı, duodenum, midenin bir kısmı ve lenf nodları çıkarılır.

Distal pankreatektomi; Gövde ve kuyruk tümörlerinde tercih edilir.

Cerrahiden sonra sıklıkla adjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.

Kemoterapi; Lokal ileri evrede (cerrahiye uygun olmayan) ve metastatik hastalıkta temel tedavi yaklaşımıdır.

Lokal ileri veya cerrahi sonrası nüks durumlarında uygulanabilir. Genellikle kemoterapi ile kombine edilir. Adjuvan ya da palyatif amaçlı kullanılabilir.

Cerrahi sınırda olan (borderline rezeke edilebilir) olgularda ve tümör boyutunu küçültmek ve cerrahiye uygun hale getirmek için uygulanır.

İleri evrede yaşam kalitesini artırmaya yönelik uygulanır.

• Biliyer drenaj (endoskopik veya perkütan stent)
• Gastrojejunostomi veya enteral stent (mide çıkım tıkanıklığı varsa)
• Ağrı yönetimi: Analjezikler, çöliak pleksus blokajı, gerekirse radyoterapi
• Beslenme desteği ve oral pankreatik enzim takviyesi
• Tromboembolizm profilaksisi