Hiperemezis Gravidarum (Hyperemesis gravidarum)

Hiperemezis gravidarum (HG), gebelik sırasında ortaya çıkan, inatçı ve şiddetli bulantı ve kusmalarla karakterize klinik bir tablodur. Bu durum; gebelik öncesi vücut ağırlığının %5 veya daha fazlasının kaybına neden olan, dehidratasyon (sıvı kaybı), elektrolit dengesizliği ve ketonüri (idrarda keton bulunması) ile seyreden, sıklıkla hastaneye yatış gerektiren ciddi bir gebelik komplikasyonu olarak tanımlanmaktadır. ^【1】

Hiperemezis gravidarumun tarihsel sürecinde, hastalığın yönetimi ve sonuçları zamanla değişim göstermiştir. Birleşik Krallık verilerine göre, 1931-1940 yılları arasında her bir milyon gebelikte 159 maternal mortalite (anne ölümü) gerçekleşirken, 1951-1960 yılları arasında bu oran milyon gebelik başına 3 anne ölümüne kadar düşmüştür. ^【2】

Günümüzde destek tedavilerinin gelişmesiyle anne ölümü neredeyse hiç görülmemektedir. Geçmişte hastalığın etiyolojisine (neden bilimi) yönelik en eski teorilerden biri psikolojik faktörlerdi. Araştırmacılar, HG'li kadınların histeri veya infantil (çocuksu) kişilik özellikleri gösterdiğini öne sürmüşlerse de bu teorilerin günümüzde sağlam verilerle desteklenmediği bildirilmiştir.^【3】

Dünya genelindeki kadınların %70 ile %80’i gebeliklerinin bir döneminde bulantı ve kusma yaşamaktadır. Ancak hiperemezis gravidarum, bu olguların çok daha az bir kısmını oluşturur. HG’nin insidansı (görülme sıklığı); etnik köken ve sosyoekonomik düzeye göre değişkenlik göstermekle birlikte genel olarak gebeliklerin %0,3 ile %2’si arasında, bazı kaynaklara göre ise %0,5 ile %14’ü arasında değişmektedir. ^【4】

Örneğin; İsveç'te %0,3, Kanada'da %0,8, ABD'de %1,2 oranında görülürken, Japonya gibi bazı Asya popülasyonlarında bu oran %3,6'ya, Çin'de ise %10,8'e kadar çıkabildiği bildirilmiştir.^【5】

Hastalığın gelişiminde çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Genç yaş, primigravidite (ilk gebelik), çoğul gebelikler, mol hidatiform (molar gebelik), obezite veya aşırı düşük vücut ağırlığı, daha önceki gebeliklerde HG öyküsü ve ailede HG öyküsü risk faktörleri arasındadır. Ayrıca kız cenine sahip olmak, hipertiroidizm (tiroid bezinin aşırı çalışması), psikiyatrik hastalık öyküsü, gastrointestinal (mide-bağırsak) bozukluklar ve migren öyküsü de riski artıran etmenlerdir. Sigara içenlerde ise riskin azaldığı bildirilmiştir.^【6】

Hastalığın kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, neden biliminin multifaktöryel (çok nedenli) olduğu kabul edilmektedir. Öne çıkan neden faktörleri şunlardır:

• Hormonal Faktörler: Gebelikte artan insan koryonik gonadotropini (hCG), östrojen ve progesteron düzeyleri sorumlu tutulmaktadır. hCG seviyelerinin zirve yaptığı 8-12. haftalarda belirtilerin artması bu ilişkiyi desteklemektedir. hCG’nin tirotropik etkisi nedeniyle tiroid fonksiyonlarındaki değişikliklerin de neden biliminde rol oynayabildiği bildirilmiştir.^【7】
• Enfeksiyon: Helicobacter pylori enfeksiyonunun HG ile ilişkili olduğu ve bu enfeksiyonun varlığında HG sıklığının arttığı bildirilmiştir. Bir meta analizde, HG grubunda H. pylori enfeksiyonu görülme sıklığının kontrol grubuna göre 3,2 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır.^【8】
• Psikolojik Faktörler: Anksiyete (kaygı) ve depresyon gibi psikolojik durumların HG neden biliminde yer alabileceği düşünülse de, bu durumun hastalığın bir nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu konusunda kanıt düzeyi sınırlıdır.
• Genetik ve Diğer Faktörler: Ailesel yatkınlık, vestibüler sistem (denge sistemi) hassasiyeti ve mide-bağırsak motilite (hareketlilik) bozuklukları da neden biliminde yer alan diğer faktörlerdir.

^{Hiperemezis Gravidarum}

^{(Yapay Zeka ile Oluşturulmuştur)}

Hiperemezis gravidarumun patofizyolojisi (işlevsel bozukluk süreci) karmaşık süreçleri içerir. Mevcut veriler ışığında öne çıkan mekanizmalar şunlardır:

• Endokrinolojik Mekanizmalar: Yüksek hCG düzeyleri, TSH reseptörlerini uyararak gestasyonel geçici tirotoksikoz (gebelikte geçici tiroid zehirlenmesi) tablosuna yol açabilir. HG’li hastalarda serbest T4 düzeylerinde artış ve TSH düzeylerinde baskılanma gözlenebilir, ancak bu durum genellikle tiroid baskılayıcı tedavi gerektirmez ve kendiliğinden düzelir. Ayrıca artan östrojen ve progesteron; mide boşalmasını geciktirerek ve bağırsak hareketlerini yavaşlatarak gastroparezis (mide felci) yoluyla belirtileri şiddetlendirebilir.
• Enflamatuar Süreçler: HG’nin neden biliminde immünolojik (bağışıklıkla ilgili) faktörlerin ve enflamasyonun (iltihaplanma) rol oynadığı bildirilmiştir. HG'li hastalarda; Beyaz Küre, Monosit/Lenfosit Oranı (MLR), Nötrofil/Lenfosit Oranı (NLR) ve Platelet/Lenfosit Oranı (PLR) gibi iltihaplanma belirteçlerinin, sağlıklı gebelere göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca proenflamatuar sitokinlerden (iltihap artırıcı hücre sinyal proteinleri) olan İnterlökin-6 ve TNF-alfa düzeylerinin arttığı, bunun da anne bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonu ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
• Açlık Metabolizması: İnatçı kusmalara bağlı beslenme yetersizliği sonucu vücut, enerji için glikoz yerine yağ depolarını kullanmaya başlar. Bu durum, idrarda keton cisimciklerinin ortaya çıkmasına neden olur. Açlık ve düşük kalorili diyetin insülin direncini artırabildiği bildirilmiştir.

Hastalığın klinik tablosu genellikle gebeliğin 4-6. haftalarında başlar, 9-13. haftalarda zirve yapar ve vakaların çoğunda 20. haftaya kadar geriler; ancak %5-15 gibi bir oranda doğuma kadar devam edebildiği bildirilmiştir.^【9】

• Mide-Bağırsak: Günde 3’ten fazla kusma, sürekli bulantı, öğürme, epigastrik ağrı (karın üst bölgesi ağrısı) ve ptyalism (aşırı tükürük salgılanması).
• Sistemik: Halsizlik, baş dönmesi, senkop (bayılma) ve ciddi kilo kaybı.
• Sıvı Kaybı: Uzamış kusmaya bağlı olarak cilt turgorunda (esnekliğinde) azalma, ağız kuruluğu ve idrar miktarında azalma görülebilir.

• Kilo Kaybı: Gebelik öncesi kilonun %5’inden fazlasının kaybı tanısal bir kriterdir.^【10】
• İdrar Analizi: Hastaların %31,3’ünde (+), %26,2’sinde (++) ve %42,4’ünde (+++) ketonüri saptanmıştır.^【11】
• Elektrolit ve Böbrek Fonksiyonları: Hipokalemi (potasyum düşüklüğü), hiponatremi (sodyum düşüklüğü) ve klor kaybına bağlı metabolik alkaloz gelişebilir. Sıvı kaybına bağlı kan üre azotu ve hematokrit (kanda alyuvar oranı) değerlerinde artış görülebilir.
• Karaciğer Enzimleri: Hastaların yaklaşık %50’sinde karaciğer enzimlerinde hafif yükselmeler izlenebilir.^【12】

HG tanısı temelde klinik bulgulara ve eksklüzyon (diğer nedenlerin dışlanması) yöntemine dayanır. Tanı kriterleri şunları içerir:

1. Gebeliğin erken döneminde başlayan inatçı bulantı ve kusma.
2. Gebelik öncesi kilonun %5’inden fazla kaybı.
3. İdrarda keton pozitifliği.
4. Sıvı kaybı ve elektrolit bozuklukları.

Tanı sürecinde tiroid hastalıkları, mide-bağırsak enfeksiyonları, pankreatit (pankreas iltihabı), hepatit ve piyelonefrit (böbrek iltihabı) gibi kusmaya neden olabilecek diğer patolojiler ekarte edilmelidir. Hastalığın şiddetini değerlendirmek için PUQE skoru kullanılabilir.

Tedavi yaklaşımı basamaklıdır ve belirtilerin şiddetine göre düzenlenir. Amaç sıvı kaybını düzeltmek, elektrolit dengesini sağlamak ve beslenmeyi desteklemektir.

1. Diyet ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Az ve sık beslenme, yağlı ve baharatlı yiyeceklerden kaçınma, protein ağırlıklı diyet ve tetikleyici kokulardan uzak durma en yaygın önerilen yaklaşımdır. Zencefil kullanımı konusunda kanıt düzeyi sınırlı olsa da belirtileri hafifletmede etkili olabileceği bildirilmiştir.
2. Sıvı ve Elektrolit Replasmanı (Yerine Koyma): Oral (ağızdan) alımı tolere edemeyen hastalarda intravenöz (damar içi) sıvı tedavisi uygulanır. Genellikle %0,9 izotonik sodyum klorür tercih edilir. Dekstroz içeren sıvılar verilmeden önce, Wernicke ensefalopatisini (beyin bozukluğu) önlemek için mutlaka tiamin desteği sağlanmalıdır.
3. Farmakolojik Tedavi (İlaç Tedavisi):
4. • Vitaminler: B6 vitamini tek başına veya doksilamin ile kombine olarak ilk basamak tedavidir.
   • Antiemetikler (Kusma önleyiciler): Antihistaminikler, dopamin antagonistleri ve serotonin antagonistleri kullanılır. Ondansetron ve metoklopramidin etkinlikleri benzer bulunmuştur.
   • Kortikosteroidler: Diğer tedavilere yanıt vermeyen dirençli vakalarda, 12. haftadan sonra metilprednizolon kullanılabildiği bildirilmiştir.
4. Beslenme Desteği: İnatçı vakalarda enteral (tüp ile beslenme) veya total parenteral nutrisyon (damar yoluyla tam beslenme) gerekebilir.

Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır. Etkin tedavi ile anne ölümü günümüzde görülmemektedir. Ancak tedavi edilmeyen vakalarda ciddi anne ve cenin komplikasyonları bildirilmiştir.

• Nörolojik: Tiamin eksikliğine bağlı Wernicke ensefalopatisi ve sodyum düşüklüğünün hızlı düzeltilmesine bağlı santral pontin miyelinolizis (beyin sapı hasarı) bildirilmiştir.
• Mide-Bağırsak: Şiddetli kusmaya bağlı yemek borusu yırtılması ve organ fonksiyon bozuklukları görülebilir.
• Psikolojik: Uzun süren belirtilerin kaygı ve duygu durum bozukluğu riskini artırdığı bildirilmiştir.

• Yetersiz anne kilo alımı; düşük doğum ağırlığı ve erken doğum riskini artırabilir.
• Maruz kalan bebeklerde uzun dönemde metabolik hastalık riskinde artış ve nörogelişimsel gecikmeler olabileceği bildirilmiştir. Ancak cenin anomali (kusur) riski ile HG arasında kesin bir ilişki saptanmadığı bildirilmiştir.

Uyarı: Bu maddede yer alan içerik, yalnızca genel ansiklopedik bilgi amacı taşımaktadır. Buradaki bilgiler tanı koyma, tedavi etme ya da tıbbi yönlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Sağlıkla ilgili konularda karar vermeden önce mutlaka bir hekime veya uzman sağlık personeline danışmanız gerekmektedir. Bu bilgilerin tanı veya tedavi amacıyla kullanılması sonucunda doğabilecek durumlardan madde yazarı ve KÜRE Ansiklopedisi herhangi bir sorumluluk kabul etmez.