Flixborough Felaketi

Flixborough Felaketi, 1 Haziran 1974 tarihinde İngiltere'nin Lincolnshire kontluğundaki Flixborough köyü yakınlarında bulunan Nypro (UK) Limited şirketine ait kimya tesisinde meydana gelen, 28 kişinin ölümü ve onlarca kişinin yaralanmasıyla sonuçlanan büyük ölçekli bir endüstriyel kazadır. Birleşik Krallık ana karasındaki en ciddi süreç tesisi felaketi olarak kabul edilen olay, yaklaşık 15 ila 45 ton TNT'ye eşdeğer güçte bir buhar bulutu patlaması (VCE) ile gerçekleşmiş, tesisin neredeyse tamamen yıkılmasına ve çevredeki yerleşim birimlerinde 1.821 konut ile 167 dükkânın zarar görmesine yol açmıştır. Bu felaket, endüstriyel risklerin yönetimine yönelik "Seveso Direktifi" gibi temel güvenlik düzenlemelerinin ve modern "Süreç Güvenliği Yönetimi" (PSM) disiplininin dünya çapında gelişmesinde ana dönüm noktalarından biri olmuştur.

Flixborough'daki tesis, aslen 1938 yılında gübre üretimi amacıyla kurulmuş, ancak 1964 yılında naylon üretiminde ara madde olan kaprolaktam üretmek üzere el değiştirmiştir. Tesisin mülkiyeti felaket sırasında yüzde 55 hisse ile Hollanda Devlet Madenleri (DSM) ve yüzde 45 hisse ile Birleşik Krallık Ulusal Kömür Kurulu (NCB) ortaklığındaydı. 1972 yılında tesisin kapasitesi yıllık 70.000 tona çıkarılmış ve kaprolaktam üretimi için fenol hidrojenasyonu yerine, siklohekzanın 155°C sıcaklık ve 8,8 bar basınç altında altı reaktörden oluşan bir dizide havayla oksitlendiği süreç devreye alınmıştır.

Kazaya giden süreç, 27 Mart 1974 tarihinde 5 numaralı reaktörün gövdesinde yaklaşık 1,8 metre uzunluğunda dikey bir çatlak ve sızıntı tespit edilmesiyle başlamıştır. Soruşturma sonucunda bu çatlağın, geçmişte sızıntıları seyreltmek amacıyla reaktör üzerine püskürtülen nitratlı soğutma suyunun çelik yüzeyde yol açtığı "nitrat gerilmeli korozyonu" (nitrate stress corrosion) nedeniyle oluştuğu belirlenmiştir. Üretim kaybını önlemek isteyen tesis yönetimi, 5 numaralı reaktörü tamir için hattan çıkarıp 4 ve 6 numaralı reaktörler arasına geçici bir baypas borusu kurmaya karar vermiştir. Ancak bu modifikasyon süreci ciddi mühendislik hatalarıyla yürütülmüştür.

Tesisin asıl bakım mühendisi yıl başında ayrılmış ve yerine profesyonel bir makine mühendisi atanmamıştı. Geçici boru için hiçbir mühendislik çizimi veya hesaplaması yapılmamış, sadece atölye zeminine tebeşirle bir taslak çizilmiştir.

Reaktörlerin 28 inçlik ağızlarını birleştirmek için tesiste bulunan 20 inçlik borular kullanılmış ve reaktörler arasındaki kot farkı nedeniyle boruya "S" şeklinde, yani dog-leg bir form verilmiştir. Boru, çalışma sırasındaki yanal kuvvetleri karşılayacak bir sabitleme yapılmadan basit bir iskele üzerine oturtulmuştur.

Sistem, işletme basıncının yüzde 130'u oranında yapılması gereken hidrolik testler yerine, sadece sızıntı kontrolü amacıyla 9 barlık düşük basınçlı azot testiyle kontrol edilmiştir.

1 Haziran 1974 Cumartesi günü, tesis yeniden başlatma (start-up) aşamasındayken saat 16.53 civarında, geçici baypas borusu işletme koşullarına dayanamayarak deforme olmuş ve reaktörlerden kopmuştur. Kopma sonucunda yaklaşık 30 ila 60 ton basınçlı siklohekzan atmosfere boşalmış ve hızla devasa bir yanıcı bulut oluşturmuştur. Buhar bulutu, sızıntıdan kısa süre sonra hidrojen ünitesindeki bir fırın veya başka bir ısı kaynağıyla temas ederek ateşlenmiş ve tesisin ana merkezini yerle bir etmiştir. Çıkan yangınlar ancak iki buçuk gün sonra kontrol altına alınabilmiştir.

^{Nypro kimya tesisinde meydana gelen patlama. Flixborough, 1974} (North Lincolnshire Council)

Resmi "Soruşturma Mahkemesi" (Court of Inquiry), felaketin ana nedeninin baypas borusunun tek aşamalı yırtılması olduğu sonucuna varmıştır. Bazı uzmanlar patlamanın 8 inçlik bir borudaki sızıntıyla başladığını savunan "8 inç hipotezi"ni öne sürmüşlerse de mahkeme, bu teoriyi bir dizi düşük olasılıklı tesadüfe dayandığı gerekçesiyle reddetmiştir. Soruşturma sırasında ayrıca, yangın anında paslanmaz çelik borulara temas eden erimiş çinkonun saniyeler içinde derin çatlaklara yol açtığı "çinko gevrekleşmesi" (zinc embrittlement) gibi metalürjik riskler tespit edilmiştir.

Olay anında tesiste bulunan 72 çalışandan 28'i hayatını kaybetmiş, 36'sı yaralanmıştır. Hayatını kaybedenlerin 18-19'u, patlamanın merkezine yakın olan ve üzerine beton bir tavanın çöktüğü kontrol odasında görevliydi. Kazanın hafta sonu gerçekleşmesi can kaybının daha yüksek olmasını engellemiştir. Normal bir iş gününde tesiste 550 personel bulunmaktaydı. Tesis dışında 53 resmi yaralanma kayda geçmiş ve yaklaşık 3.000 kişi tahliye edilmiştir. Toplam maddi zararın 100 milyon ABD dolarını aştığı tahmin edilmektedir.

Flixborough Felaketi, endüstriyel güvenlik alanında şu kalıcı değişikliklere yol açmıştır.

1976'daki Seveso kazasıyla birleşen Flixborough tecrübesi, Avrupa Birliği'nin riskli endüstriyel faaliyetleri denetleyen "Seveso Direktifi"ni 1982 yılında kabul etmesini sağlamıştır. Birleşik Krallık'ta ise CIMAH ve COMAH yönetmelikleri yürürlüğe girmiştir.

Felaket, küçük görülen değişikliklerin bile orijinal tasarım standartlarında incelenmesi ve profesyonel mühendislerce onaylanması gerektiğini kanıtlayarak Değişim Yönetimi prosedürlerini endüstri standardı hâline getirmiştir.

Bina tasarımı. Kontrol odasındaki tüm personelin ölmesi, bu binaların patlamaya dayanıklı şekilde inşa edilmesi veya tehlikeli ünitelerden uzağa konumlandırılması zorunluluğunu doğurmuştur. Nypro tesisi felaketten sonra daha güvenli bir yöntemle, fenol hidrojenasyonu ile yeniden inşa edilmiş olsa da, ticari nedenlerle 1981 yılında tamamen kapatılmış ve yıkılmıştır.