Atipik depresyon

Atipik depresyon, melankolik veya psikotik özellikler barındırmayan, majör depresif bozukluktan distimiye kadar uzanan geniş bir yelpazedeki depresyon vakalarında klinik bir belirleyici (alt tip) olarak tanımlanan psikiyatrik bir kavramdır. Güncel tanı sistemlerinde majör depresyonun bir alt tipi olarak kabul edilen bu tablonun temelini ve zorunlu ölçütünü, hastanın duygudurumunda gözlemlenen tepkisellik (reaktivite) oluşturur.

^{Üzgün ve içe dönük bir genç kadının portresi.}(Pixabay)

Atipik depresyon kavramı, modern psikiyatri literatüründe klasik melankoli tanımına uymayan ve farmakolojik tedavilere özgün yanıtlar veren bir hasta grubunun gözlemlenmesiyle şekillenmiştir. Kavramın evrimi; ilk tanımlamalar, bölgesel ekol ayrışmaları ve operasyonel tanı ölçütlerinin standardizasyonu olmak üzere üç temel evrede incelenmektedir.

Atipik depresyon terimi, ilk kez 1959 yılında West ve Dally tarafından literatüre kazandırılmıştır. Bu dönemde araştırmacılar, "endojen" (içsel) depresyonun aksine, elektrokonvülsif tedaviye (EKT) direnç gösteren ancak bir monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) olan iproniazid kullanımından belirgin fayda sağlayan bir hasta kümesi tanımlamışlardır. Bu klinik tablo, başlangıçta "reaktif" veya "nevrotik" özellikler taşıyan, klasik depresyonun antitetiği niteliğinde bir antite olarak kabul edilmiştir.

1970’li yıllarda kavram, İngiliz ve Amerikan psikiyatri ekolleri tarafından farklı klinik odaklar üzerinden geliştirilmiştir:

İngiliz Ekolü: Davidson ve arkadaşları, bu heterojen grubu belirti kümelerine göre ikiye ayırmıştır. Tip A (Anxious/Anksiyete), yoğun kaygı ve fobik semptomların eşlik ettiği tabloyu; Tip V (Vegetative/Vejetatif) ise uyku ve iştah artışı gibi "ters vejetatif belirtilerin" (reversed vegetative symptoms) baskın olduğu durumu tanımlamaktadır.

Amerikan Ekolü ve Columbia Grubu: New York State Psikiyatri Enstitüsü’ndeki araştırmacılar (Quitkin, Liebowitz ve Klein), kavramı "histeroid disfori" (hysteroid dysphoria) kavramıyla ilişkilendirmişlerdir. Bu tanım, özellikle reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık sergileyen ve duygudurumu dış olaylara göre dalgalanan hastaları merkeze almıştır.

1980'lerde Columbia Üniversitesi ekibi tarafından geliştirilen Columbia Ölçütleri, günümüzdeki modern tanı sisteminin temelini atmıştır. Bu çalışmalarda, duygudurum tepkiselliği (mood reactivity) zorunlu ana kriter olarak belirlenirken; iştah artışı, aşırı uyuma (hypersomnia), kurşun paralizisi (leaden paralysis) ve reddedilme hassasiyeti (rejection sensitivity) yardımcı ölçütler olarak sisteme dahil edilmiştir.

Bu tarihsel birikim neticesinde, atipik depresyon kavramı önce DSM-III-R (1987) metninde tartışılmış, ardından DSM-IV (1994) ile birlikte bağımsız bir bozukluktan ziyade, majör depresif bozukluk ve distimi gibi tabloların seyrini belirleyen "atipik özellikli belirleyici" (atypical features specifier) statüsünü kazanmıştır. Genetik-epidemiyolojik çalışmalar da bu alt tipin, tipik melankolik depresyondan biyolojik ve genetik olarak ayrı bir kategori olduğunu doğrulayarak tarihsel süreci klinik bir geçerliliğe taşımıştır

Atipik depresyon, modern psikiyatrik sınıflandırma sistemlerinde bağımsız bir hastalık tanısından ziyade, mevcut bir duygudurum bozukluğunun seyretme biçimini tanımlayan bir "belirleyici" (specifier) olarak konumlandırılmaktadır.

Güncel tanı kılavuzlarında (DSM-IV ve DSM-5) atipik özellikler; Majör Depresif Bozukluk (Major Depressive Disorder), Distimik Bozukluk (Dysthymic Disorder) veya Bipolar I ve II bozukluklarının depresif epizotları sırasında görülebilen bir alt tip olarak sınıflandırılır. Akademik çalışmalar, atipik depresyonun melankolik depresyondan biyolojik ve genetik olarak ayrı bir kategori (kategorik ayrım) olduğunu savunmaktadır. Özellikle Bipolar II bozukluğu olan hastaların depresif evrelerinde atipik özelliklerin görülme sıklığı oldukça yüksektir; bu durum, atipik depresyonun unipolar ve bipolar bozukluklar arasında bir "köprü" vazifesi gördüğü şeklinde değerlendirilmektedir. Ayrıca, bu tablonun somatoform bozukluklar ve kronik yorgunluk sendromu (chronic fatigue syndrome) gibi durumlarla aynı nörobiyolojik spektrumda yer aldığına dair bulgular mevcuttur.

Atipik depresyonun toplumdaki ve klinik örneklemlerdeki yaygınlığına dair veriler, kullanılan tanı ölçütlerine göre değişkenlik göstermektedir:

Prevalans (Yaygınlık): Depresif bozukluğu olan ayaktan hastalar (outpatients) arasında atipik özelliklerin görülme oranı %15 ile %40 arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda bu oran %31-38 aralığında sabitlenmektedir.

Cinsiyet Dağılımı: Atipik özellikli depresyon, kadınlarda erkeklere oranla belirgin şekilde daha fazla görülür. Literatürde kadın/erkek oranının 4:1, hatta bazı kaynaklarda 5:1 düzeyinde olduğu bildirilmiştir.

Başlangıç Yaşı ve Seyir: Klasik depresyon tipleriyle karşılaştırıldığında, atipik depresyonun başlangıç yaşının daha erken olduğu saptanmıştır (ortalama 16.8 yaş). Erken başlangıçlı bu tablo, genellikle daha kronik bir seyir izleme eğilimindedir.

Eştanı (Komorbidite): Atipik depresyon vakalarında anksiyete bozuklukları, sosyal fobi, panik bozukluk ve çekingen kişilik bozukluğu gibi eştanılara, melankolik tipe oranla daha sık rastlanmaktadır.

Atipik depresyonun tedavisi, bu alt tipin kendine has nörobiyolojik yapısı ve ilaç yanıtı profili nedeniyle diğer depresif bozukluklardan ayrışmaktadır. Tedavi süreci temel olarak farmakolojik müdahaleler ve dirençli vakalara yönelik yeni nesil uygulamalar üzerinden şekillenmektedir.

Atipik özellikli depresyonda antidepresan seçimi, tarihsel süreçte yapılan "psikofarmakolojik diseksiyon" çalışmalarına dayanmaktadır:

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAOİ): Atipik depresyonun tedavisinde "altın standart" olarak kabul edilen gruptur. Yapılan kontrollü klinik araştırmalarda, fenelzin gibi klasik MAOİ’lerin, atipik semptomlar sergileyen hastalarda trisiklik antidepresanlara (TSA) göre %70'in üzerinde bir başarı oranıyla belirgin şekilde daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. Günümüzde yan etki profili ve diyet kısıtlamaları nedeniyle, daha güvenilir olan moklobemid gibi tersinir MAOİ’ler (Reversible Inhibitors of Monoamine Oxidase A - RIMA) tercih edilmektedir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI): Güncel klinik uygulamada ilk basamak tedavi olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Sertralin ve fluoksetin gibi ilaçların, atipik özellikli hastalarda etkinliği gösterilmiştir. SSRI grubu, MAOİ’lere kıyasla daha düşük yan etki riski ve kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilse de, bazı ağır vakalarda MAOİ’lerin üstünlüğü devam etmektedir.

Atipik Antidepresanlar: Diğer sınıflara tam olarak uymayan bu grupta yer alan bupropion, mirtazapin ve trazodon gibi ilaçlar, hastanın semptom profiline göre (örneğin aşırı uyku için uyarıcı etkisi olan bupropion) seçilebilmektedir. Ayrıca, cinsel yan etki riskinin düşük olması bu grubu belirli hasta profilleri için seçenek haline getirmektedir.

Standart tedavilere yanıt vermeyen dirençli atipik depresyon vakalarında daha spesifik yöntemlere başvurulmaktadır:

Esketamin: Tedaviye dirençli depresyon (Treatment-Resistant Depression) vakalarında burun spreyi formunda kullanılan esketamin, hızlı etki başlangıcı ile güncel protokollerde yer almaktadır.

Kronobiyolojik Yaklaşımlar: Atipik depresyonun uyku-uyanıklık döngüsü ve REM uykusu mimarisi üzerindeki özgün etkileri nedeniyle, uyku yoksunluğu (sleep deprivation) ve ışık tedavisi (phototherapy) gibi biyolojik ritmi düzenleyici ek yaklaşımlar da literatürde etkinlikleri tartışılan alanlardır.

Genel olarak atipik depresyon tedavisinde, hastanın reddedilme hassasiyeti ve kişilerarası ilişkilerdeki bozulmalar göz önüne alınarak, farmakoterapiye ek olarak uygun psikososyal desteklerin planlanması önerilmektedir.